این سایت در حال حاضر پشتیبانی نمی شود و امکان دارد داده های نشریات بروز نباشند
پایش، جلد ۱۵، شماره ۶، صفحات ۶۲۹-۶۳۷
عنوان فارسی توصیف عوامل موثر در رخداد حوادث ناخواسته بالینی : ۱۶ گزارش تحلیل ریشه ای خطا در یک بیمارستان آموزشی
چکیده فارسی مقاله یکی از مهم ترین نگرانی های نظام سلامت مباحث و چالش های ایمنی بیمار است. تحلیل ریشه ای خطا یک فرایند  نظامند برای شناسایی علل و عوامل منتسب وقایع یا خطاها است. هدف از این مطالعه بررسی گزارشات تحلیل ریشه ای خطا برای تعیین سهم عوامل در رخداد وقایع ناگوار بود.این مطالعه در یک بیمارستان آموزشی در سال 1393-94  انجام شد . فرایند تحلیل ریشه ای خطا منطبق بر پروتکل NPSA "  تحلیل وقایع ناگوار بالینی " انجام شد. تعیین سهم فراوانی عوامل منتسب در رخداد هر واقعه ناگوار  براساس آمار توصیفی انجام شد.یدر بررسی 16 واقعه ناخواسته 38 مشکل مرتبط با مراقبت و خدمت و 317 فاکتور انتسابی شناسایی شد. از بین عوامل انتسابی عوامل مرتبط با وظیفه (20%)، آموزش (16%)، ارتباطات (14%) و تیم (13%) در رخداد وقایع ناخواسته بیشترین سهم را به خود اختصاص دادند. نادیده گرفتن راهنماهای بالینی و دستورالعمل ها، نظارت و راهنمایی نامناسب، کمبود مهارت های ارتباطی و موضوعات مرتبط با فرهنگ سازمانی مهم ترین عوامل نقصان در این مطالعه بود.
کلیدواژه‌های فارسی مقاله عوامل موثر، حوادث ناخواسته، RCA
عنوان انگلیسی Medical adverse events: Root cause analysis of 16 reports from a teaching hospital
چکیده انگلیسی مقاله Objective: One of the most important concerns in health care systems is the patient safety. The root cause analysis (RCA) is a systematic process for identifying root causes and contributing factors of problems or events.  The objective of this study was to review RCA reports for determining factors contributing to adverse events through an organizational perspective.Methods: this study was conducted in a tertiary care teaching hospital in 2014. The process of root cause analysis was taken from the London Protocol of NHS. We calculated descriptive statistics to determine the effect size frequency.Results: Reviewing process of 16 adverse events identified 38 care or service delivery problems, which showed 317 contributing factors and underlying causes. Accordingly, the most important contributing factors were identified: task factors (20%), education and training factors (16%), communication factors (14%) and team and social factors (13%).Conclusion: Negligence of clinical guidelines and instructions, inappropriate supervision and guidance, lake of communication skills and issues related to organizational culture were the main underlying factors that contributed to medical adverse events.
کلیدواژه‌های انگلیسی مقاله RCA, contributory factors, adverse events
نویسندگان مقاله حسین ادیبی | Hossein Adibi
Endocrinology & Metabolism Research Center, Endocrinology and Metabolism Clinical Sciences Institute, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran


ژیلا نجف پور | Zhila najafpour
School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran


محمدرضا جعفری | Mohamadreza jafari
Shariati hospital, Tehran University of Sciences, Tehran, Iran


مرتضی سعیدی | Morteza Saeedi
Shariati hospital, Tehran University of Sciences, Tehran, Iran
نشانی اینترنتی http://acadserv.com/demojrn/browse.php?a_code=A-10-10-118&slc_lang=fa&sid=1
فایل مقاله فایلی برای مقاله ذخیره نشده است
کد مقاله (doi)
زبان مقاله منتشر شده fa
موضوعات مقاله منتشر شده عمومی
نوع مقاله منتشر شده پژوهشی
برگشت به: صفحه اول پایگاه   |   نسخه مرتبط   |   نشریه مرتبط   |   فهرست نشریات