این سایت در حال حاضر پشتیبانی نمی شود و امکان دارد داده های نشریات بروز نباشند
بهداشت و ایمنی کار، جلد ۹، شماره ۳، صفحات ۲۱۲-۲۲۰
عنوان فارسی شناسایی خطاهای انسانی در استفاده از دستگاه ونتیلاتور نوزادان با استفاده از روش تجزیه و تحلیل پیش بینانه خطا در استفاده
چکیده فارسی مقاله مقدمه: امروزه حوادث یکی از ریسک فاکتورهای مهم انسانی و اقتصادی کشورها محسوب می شود. علت ماشه ای اغلب حوادث، خطاهای انسانی می باشد. در بخش درمان، بروز خطاهای انسانی به صدمه و مرگ و میر بیماران و خدشه دار شدن کادر و مراکز درمانی منجر می گردد. این خطاها می توانند در حوزه تشخیص، تجویز دارو، درمان و هم چنین استفاده از دستگاه ها و تجهیزات درمانی بروز پیدا کنند. به همین دلیل شناسایی، ارزیابی و مدیریت خطاهای انسانی در این بخش از اهمیت بحرانی برخوردار است. هدف اصلی این مطالعه شناسایی و ارزیابی خطاهای کادر درمانی در استفاده از دستگاه ونتیلاتور در بخش نوزادان بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی همدان بود. روش کار: پژوهش حاضر یک مطالعه نوع کیفی است که در سال 1396، با استفاده از روش «تجزیه و تحلیل پیش بینانه خطاها در استفاده» انجام شده است. داده های لازم در مورد دستگاه ونتیلاتور از طریق بررسی اسناد، مشاهده و مصاحبه با اپراتورها جمع آوری گردید. آنالیز وظایف با استفاده از روش تحلیل سلسله مراتبی انجام شد. شناسایی انواع خطاهای احتمالی در شش دسته کلی خطاهای برنامه ریزی، عملی، بازبینی، بازیابی، ارتباطی و انتخاب صورت گرفت. تعیین علل بروز، امکان بازیابی و برآورد ریسک متناظر با خطاها با استفاده از توان مندی های روش تجزیه و تحلیل پیش بینانه خطا در استفاده انجام شد.   یافته ها: فراوان ترین خطای انسانی شناسایی شده از نوع خطا در عمل (7/72%) و کم ترین نوع خطا از نوع خطای ارتباطی (03/3 درصد) بود. بیش ترین خطاهای عمل، خطای فراموش کردن اجرای وظیفه و انجام اشتباه آن بود. مهم ترین علت خطاهای شناسایی شده از نوع سهو و لغزش (4/42%) و رفتار اشتباه مبتنی بر دانش (1/12 درصد) تعیین گردید. ردیابی 7/79 درصد از خطاهای شناسایی شده غیرمحتمل و دور از ذهن ارزیابی شد. پیامد 53/54 درصد خطاهای شناسایی شده از نوع فاجعه بار و شدید بود. نتیجه گیری: باتوجه به این که ریسک حوادث درمانی از نوع غیرقابل قبول محسوب می شود، لازم است قبل از استفاده از هر نوع تجهیز جدید، انواع خطاهای احتمالی در هنگام استفاده از آن ها شناسایی شده و درجه ریسک هر خطا مشخص گردد. از آن جایی که اصلاح و یا جایگزینی تجهیزات خریداری شده در بخش های درمانی دشوار می باشد، ضرورت به کارگیری روش های مناسب و روزآمد شناسایی خطاهای انسانی در فازهای طراحی و خرید تجهیزات بیش از پیش مشخص می شود. در مورد خطاهای با سطح ریسک غیرقابل قبول ضروری است. با تعیین نوع و میزان عوامل دخیل در سطح ریسک های یاد شده، اقدامات پیشگیرانه مناسب طراحی و پیاده سازی می گردد.
کلیدواژه‌های فارسی مقاله خطای انسانی، PUEA، ونتیلاتور، نوزادان
عنوان انگلیسی Identification of Human Errors in the Use of Neonatal Ventilator Device by Predictive Use Error Analysis method
چکیده انگلیسی مقاله Introduction: Nowadays, accidents are regarded as a main risk factor for both human and economic of countries. The triggerring cause of most accident is human error. In the healthcare setting, human errors can lead to injuries and even death of patients and damage the reputation of healthcare staff. Human errors in healthcares can occur during various activities including diagnosis of a disease, drug administration, and also during the use of various appliances. Therefore, it is of critical importance to identify these errors and assess their risks.  Accordingly, the main aim of the present study was to identify and assess human errors possible to occur during the use of the ventilator device in neonatal units of  educational hospitals of Hamedan University of Medical Sciences.   Material and Methods: This qualitative study was conducted using PUEA technique in 2017. The required data associated with the function and operation of the ventilator were gathered by investingating documents, observing the operater while using it, and interviewing with the operator. Hierarchical task analysis (HTA) was used for determining the main tasks and subtasks performed for operating the device. The identified errors were categorized into seven groups, namely planning, functional, checking, retrieval, communication, and selection errors. The PUEA method was utilized in exploring the causes of errors, the possibility of error recovery, and associated risks. Results: Functional error was the most prevalent one (72.7 %), whereas communication error was the least prevalent one (3.03 %).  Omission and commission were the most frequent functional error. Moreover, 42.2 percent of errors had roots in lapse and slip and 12.1 percent were of knowledge-based type. Moreover, it was impossible for 79.7 percent of errors to be recovered. About 54.53 percent of errors had severe or catastrophic consequences. Conclusion: As the risk of accidents occurring in healthcare organizations is unacceptable, it is a necessity to identify these errors and evaluate their risks. As it is costly to replace the purchased devices with less error prone devices, human error analysis should be performed in the design phase and before purchasing the devices. Moreover, errors with an unacceptable risk should be controlled based on their probable causes.
کلیدواژه‌های انگلیسی مقاله Human Error, PUEA, Ventilator, Neonatal
نویسندگان مقاله سمانه سالاری | Samaneh Salari
Department of Occupational Health and Safety Engineering, School of Public Health, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
گروه مهندسی بهداشت حرفه ای، مرکز تحقیقات ایمنی و بهداشت کار، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران

مریم فرخ زاد | Maryam Farokhzad
Department of Pediatric Nursing, Mother and Child Care Research Center, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
گروه مهندسی بهداشت حرفه ای، مرکز تحقیقات ایمنی و بهداشت کار، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران

آرش خلیلی | Arash Khalili
Department of Pediatric Nursing, Mother and Child Care Research Center, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
مربی، مرکز تحقیقات مراقبت مادر و کودک، دانشکده پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران

ایرج محمد فام | Iraj Mohammadfam
Department of HSE, Occupational Health and Safety Research Center, School of Public Health, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran
گروه مدیریت HSE، مرکز تحقیقات ایمنی و بهداشت کار، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران

نشانی اینترنتی http://jhsw.tums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-74-19&slc_lang=fa&sid=1
فایل مقاله اشکال در دسترسی به فایل - ./files/site1/rds_journals/249/article-249-1956589.pdf
کد مقاله (doi)
زبان مقاله منتشر شده fa
موضوعات مقاله منتشر شده تخصصی
نوع مقاله منتشر شده پژوهشی
برگشت به: صفحه اول پایگاه   |   نسخه مرتبط   |   نشریه مرتبط   |   فهرست نشریات