این سایت در حال حاضر پشتیبانی نمی شود و امکان دارد داده های نشریات بروز نباشند
مدیریت سلامت، جلد ۳، شماره ۶، صفحات ۹۴-۱۴۴
عنوان فارسی مطالعه تطبیقی نظام های پرداخت بهای خدمات بیمارستانی توسط سازمانهای بیمه گر در چندکشور منتخب و ارائه الگوی مناسب برای ایران
چکیده فارسی مقاله سازمانهای بیمه‌گر باتوجه به افزایش تعداد بیمه شدگان و هزینه‌های خدمات درمانی برای بازپرداخت مطالبات واحدهای طرف قرارداد با مشکل مواجه می‌باشند. به نحوی که تأخیر در بازپرداخت هزینه‌های بیمارستانهای طرف قرارداد موجب بی رغبتی آنان در پذیرش بیمه شدگان شده است. سازمانهای بیمه گر ایران به منظور جبران کسری مالی و جلوگیری از افزایش آن اقدام به محدودکردن دامنه تعهدات خود در قبال بیمه شدگان نموده‌اند. علاوه بر آن، میزان سهم بیماران (فرانشیز) را افزایش داده‌اند. سازمانهای مذکور اختلاف بین درآمد و هزینه خدمات درمانی خود را ناشی از پایین بودن میزان حق سرانه بیمه و افزایش هزینه‌های خدمات درمانی می‌دانند. پژوهش حاضر از نوع کاربردی است که روش اجرای آن توصیفی بوده و به صورت مطالعه تطبیقی انجام گرفته است. گردآوری داده‌ها با مطالعه اسناد مدارک، کتب و مقالات و از طریق بانکهای اطلاعاتی صورت گرفته است. الگوی پیشنهادی با استفاده از نظرات کارشناسان خبره بخش بهداشت و درمان کشور و یافته‌های مربوط به سایر کشورهای مورد مطالعه طراحی گردیده و جهت‌آزمون الگوی مذکور از تکنیک دلفی استفاده شده است. تعرفه خدمات درمانی و اقلام دارویی در کشورهای کانادا، آلمان، ژاپن، فرانسه و انگلیس و کره جنوبی غالبا بر مبنای قیمت تمامش ده و احتساب سود تعیین می‌گردد و فعالیت بیمارستانها در جهت هماهنگی با نظام بازار سوق داده می‌شود. ولی در کشورهای جمهوری اسلامی ایران ، پاکستان و ترکیه تعرفه‌ها در بخش دولتی با احتساب یارانه‌های دولت و زیر قیمت تمام شده تعیین می‌گردد. سازمانهای بیمه گر در کشورهای کانادا، آلمان، فرانسه، کره جنوبی، ژاپن و انگلستان در مقایسه با کشورهای جمهوری اسلامی ایران،‌ترکیه، پاکستان و اندونزی از قدرت اعمال نفوذ بیشتری بر بیمارستانها برخوردارند و در تعیین میزان تعرفه‌های مختلف نقش قوی تری را ایفاء می‌نمایند. پرداخت قطعی مطالبات بیمارستانهای طرف قرارداد در کشورهای آلمان، انگلستان، اندونزی،‌کروه جنوبی و ژاپن و کانادا حداکثر طی مدت 2 ماه و در کشور ایران با تاخیر زیاد صورت می‌گیرد. سازمانهای بیمه‌گر در کشورهای مورد پژوهش از شیوه‌های کنترلی نظیر برقراری نظام ارجاع بیماران، پزشک خانواده، تعیین دامنه تعهدات و سهم بیمار، جریمه و لغو قرارداد در قبال بیمارستانها استفاده می‌نمایند. براساس الگوی پیشنهادی پژوهش تعرفه باتوجه به نظر مصرف کنندگان در قالب گروه بیماریهای همگن و هزینه روز بستری و براساس ویژگیهای مناطق مختلف تعیین می‌گردد. علاوه بر این قیمت تمامش ده خدمات بیمارستانی و الگوی مصرف خدمات درمانی بیمه شدگان از عوامل موثر بر الگوی پیشنهادی هستند. کاربرد الگوی پیشنهادی در هر دو شیوه درمان مستقیم و غیرمستقیم میسر می‌باشد و استقلال سازمانهای بیمه گر از دولت و عرضه کنندگان خدمات درمانی موجب افزایش کارایی و اثربخشی است.
کلیدواژه‌های فارسی مقاله خدمات بیمارستانی، سازمانهای بیمه ای، تکنیک داخلی
عنوان انگلیسی A comparative study of hospital services payment mechanism by insurance organizations in some selected countries and devising an appropriate plan for Iran
چکیده انگلیسی مقاله Regarding an increase in the number of insured people and costs of treatment services, insurance organizations encounter problems in paying claims of their contractees. So that a delay in the payment of contractee hospital costs has made them reluctant in accepting and visiting the insured people. In order to compensate their fiscal deficit and prevent its increase, insurance organizations in Iran have restricted their commitments in front of insured people. Besides, they have increased the amount of money (franchise) paid by patients. These organizations believe that the difference between the income and costs of treatment services is because of low insurance cost per capita and increase of costs of treatment services. This research is an applied study and its administration is descriptive and is conducted as a comparative study. Data are collected from the study of documents, books, articles and information banks. The proposed plan in devised considering the opinions and comments of qualified experts in health care sectors and findings of other countries under this study. The Delphi technique is used to test the mentioned plan. Tariffs for treatment services and medicines are usually determined in Canada, Germany, Japan, France, England and South Korea based on fixed prices and calculated profit, and hospital activities are made in agreement with bazaar system. However, the tariff in public sectors is determined in Islamic republic of Iran, Pakistan and Turkey regarding the governmental subsides and below the fixed prices. Insurance organizations are more influencing in countries of Canada, Germany, France, South Korea, Japan and England in comparison with Iran, Turkey, Pakistan and Indonesia and play more powerful role in determining different tariffs. Definite paying of claims in contractee hospitals in Germany, England, Indonesia, South Korea, Japan and Canada lasts at most two months, but it is done with great delay in Iran. Insurance organizations in countries under our study employ control methods such as setting reference systems of patients, family physician, determining commitment area and the patient portion, and penalizing and nullifying contract of hospitals. Based on proposed plan in this study, tariffs are determined considering opinions of users in homogenized diseases' groups, hospitalization costs, and the features of different areas. Besides, factors such as fixed prices of hospital services and use pattern of treatment services for insured people affect the proposed plan. The proposed plan is applied in both direct and indirect treatment and the independence of insurance organizations from the government and providers of treatment services increases the usefulness and efficiency.
کلیدواژه‌های انگلیسی مقاله
نویسندگان مقاله قربانعلی محمدی نژاد | gh mohamadi nejad


نشانی اینترنتی http://jha.iums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-3-137&slc_lang=fa&sid=fa
فایل مقاله فایلی برای مقاله ذخیره نشده است
کد مقاله (doi)
زبان مقاله منتشر شده fa
موضوعات مقاله منتشر شده عمومی
نوع مقاله منتشر شده پژوهشی
برگشت به: صفحه اول پایگاه   |   نسخه مرتبط   |   نشریه مرتبط   |   فهرست نشریات